Czy hialuronidaza może trwale niszczyć nasze tkanki?
Analizując rynek estetyczny, można zauważyć kilka problemów, które mogą leżeć u podstaw narastania liczby powikłań po zabiegach estetycznych, w tym po podaniu hialuronidazy. Zabiegi z zastosowaniem wypełniaczy stały się popularne i mogą niektórym wydawać się proste. Pojawiła się zatem tendencja zaliczania tych zabiegów, zwłaszcza przez osoby bez wykształcenia medycznego, do zabiegów kosmetycznych lub kosmetologicznych. Nastąpiła powszechna dostępność zabiegów estetycznych co spowodowało, że wszystko, co wiąże się z tymi zabiegami, a więc także zabieg rozpuszczania kwasu hialuronowego, zaczęły być traktowane jak lekkie zabiegi upiększające. Kolejny problem to dostępność preparatów zawierających hialuronidazę. W Polsce nie ma preparatu, który byłby zarejestrowany jako lek (jak w innych państwach Unii Europejskiej), więc tylko od etyki i odpowiedzialności zabiegowca zależy, czy wybierze przebadany preparat czy inny, powszechnie dostępny, ale niewiadomego pochodzenia i niskiej jakości.
Jak działa hialuronidaza?
Jest to enzym występujący w naszym organizmie i w organizmach innych zwierząt. Jego rolą jest rozkładanie naturalnego kwasu hialuronowego. W medycynie, jako lek, jest stosowana od ponad 60 lat i ma ściśle określone działanie i profil bezpieczeństwa.
Wskazania
Wskazaniami do zastosowania hialuronidazy to między innymi dyspersja leków w tkance, wspomaganie wchłaniania środków kontrastowych, zwiększenie wchłaniania krwiaków. Ale ma również wiele zastosowań poza zatwierdzonymi wskazaniami.
Od czasu wprowadzenia implantów na bazie kwasu hialuronowego, zaczęto stosować ją jako jedyny lek pozwalający na ich rozpuszczanie, w tym do leczenia reakcji ziarniniakowe oraz zapobiegania i leczenia martwicy skóry będącej powikłaniem po zastosowaniu wypełniaczy. Jest to wówczas podanie leku off-label. Off-label to sytuacja, w której lekarz podaje lek poza wskazaniami wykazanymi w rejestracji, ale zgodnie z obecnym stanem wiedzy medycznej, czyli na podstawie licznych badań naukowych. Wówczas jest to nadal zgodne z prawem i ma wysoki stopień bezpieczeństwa.
Hialuronidaza rozkłada nie tylko podany wypełniacz, ale każdy kwas hialuronowy, także ten naturalny, obecny w naszych własnych tkankach, a proces pełnego jego odtworzenia w zdrowej tkance jest dokładnie udokumentowany.
Gdzie znajduje się naturalny kwas hialuronowy?
Naturalny kwas hialuronowy wraz z włóknami kolagenowymi i elastynowymi wypełnia wszystkie przestrzenie międzykomórkowe tkanki łącznej. Jest więc obecny w skórze, więzadłach, w tym więzadłach podporowych twarzy, w chrząstkach czy zrazikach tłuszczowych, ale nie jest trwały. W skórze codziennie około 1/3 kwasu hialuronowego ulega naturalnej degradacji i tyle samo jest produkowane. Można powiedzieć, że w skórze co 3 dni wymieniany jest cały kwas hialuronowy. W więzadłach twarzy czas wymiany jest dłuższy i może trwać do 2-3 tygodni.
Oczywiste jest więc, że po podaniu hialuronidazy fizjologiczne procesy samodzielnie i szybko go odtwarzają. Nie ma też możliwości, by po terapeutycznych dawkach hialuronidaza działała przewlekle lub działała w odległych tkankach. Znany i udowodniony jest dokładny czas zaniku działania, czyli dezaktywacji hialuronidazy w tkankach. W skórze zanika już po około 1 godzinie, choć w przypadku większych dawek czas może ulec nieznacznemu wydłużeniu. Natomiast po dostaniu się do krwioobiegu ulega dezaktywacji w ciągu 2-3 minut.
Możliwe powikłania
Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi są: reakcja w miejscu wstrzyknięcia (obrzęk, zaczerwienienie, ból, zasinienia). Poza tym opisuje się ból głowy, zmęczenie, nudności i gorączkę. Ciężkie reakcje mogą obejmować reakcje nadwrażliwości, anafilaksję (wstrząs anafilaktyczny), nadmierną lepkość i zakrzepicę. Czynnikami ryzyka wystąpienia zakrzepicy są stany nadkrzepliwości, długotrwałe unieruchomienie, podeszły wiek i choroby układu sercowo-naczyniowego. Poza tym może występować również reakcja nadwrażliwości typu IV, choć najczęściej są to objawy miejscowe, jak w przypadku alergii. W przypadku reakcji typu IV nieskuteczne będą leki antyhistaminowe, a leczenie może w skrajnych przypadkach być długotrwałe.
Niemniej jednak powyższe powikłania dotyczą zarejestrowanych, wysokojakościowych preparatów. Mimo to zawsze trzeba brać pod uwagę możliwość wystąpienia nietypowych reakcji organizmu, które mogą być powiązane z nieprzewidywalnym splotem nieszczęśliwych okoliczności zdrowotnych.
Hialuronidaza, w zamierzeniu leczniczym, zwiększa przepuszczalność bariery tkankowej dla leków anestetycznych, ale tym samym może ułatwiać rozprzestrzenianie się mikroorganizmów lub ich produktów (endotoksyn), a to może prowokować niezależne już reakcje zapalne o różnym nasileniu, w tym także w innych okolicach niż miejsce podania. Ponadto nie jest całkiem niemożliwe, że sam rozpad kwasu hialuronowego może również mieć udział w pojawianiu się nietypowych reakcji u predysponowanych osób.
Hialuronidaza, rozkładając kwas hialuronowy, rozbija go na cząsteczki HMW-HA i LMW-HA, a te ostatnie mają zdolność aktywowania produkcji cytokin prozapalnych. Czy ich ilość może być wystarczająca do sprowokowania miejscowych lub bardziej uogólnionych procesów zapalnych? Te wątpliwości i pytania wymagają dalszych badań.
Częstotliwość występowania nietypowych powikłań po hialuronidazie może się natomiast zdecydowanie zmienić, jeśli uwzględnimy następstwa estetyczno-psychologiczne, czyli negatywną ocenę efektów wizualnych po rozpuszczaniu wypełniaczy, a także nieopisane i nietypowe reakcje po podaniu hialuronidazy o wątpliwym pochodzeniu.
Problem masowego stosowania hialuronidazy w licznych gabinetach zajmujących się podawaniem kwasu hialuronowego powoduje, że ilość właśnie takich powikłań i następstw będzie wzrastała.
Zespół pohilauronidazowy (Posthyaluronidase Syndrome)
Już teraz do nowych, nieujmowanych w ulotce leku, powikłań po hialuronidazie można dodać zespół pohialuronidazowy. Zespół ten charakteryzuje się zapadnięciem się twarzy, utratą elastyczności skóry i nasileniem zmarszczek. Nie zależy od dawki hialuronidazy, ale zależy od ilości wypełniacza i czasu jego pozostawania w tkankach przed przystąpieniem do rozpuszczenia. Im dłużej pacjent miał wypełniacze, tym wyraźniej widzi efekt ubytku wolumetrycznego i problemów z jakością skóry po jego całkowitym rozpuszczeniu.
Od kilku lat wiadomo, że sieciowany kwas hialuronowy nie wchłania się po roku, jak pierwotnie zakładano, tylko utrzymuje się w tkankach kilka do kilkunastu lat. To ma nawet swoje pozytywne strony, ponieważ dzięki wysokiemu profilowi bezpieczeństwa i biokompatybilności takie dłuższe pozostawanie prawidłowo zaimplantowanego kwasu pozwala utrzymywać pożądane objętości wolumetryczne i nawilżenie tkanek na satysfakcjonującym poziomie. Ale wieloletnie podparcie tkanek i wypełnienie zaników wolumetrycznych nie redukuje procesów starzenia, które nadal toczą się w skórze i tkankach podporowych. Wówczas nagłe rozpuszczenie wszystkich elementów wypełniających ujawnia ich efekty. Nie jest jednak wykluczone, że masywne rozpuszczanie kwasu hialuronowego może mieć pewien wpływ na metabolizm przedziałów tłuszczowych twarzy. Istnieją bowiem badania, które dokumentują wpływ ilości naturalnego kwasu hialuronowego na metabolizm tkanki tłuszczowej. Wykazano, że redukcja ilości kwasu hialuronowego w tkance tłuszczowej zmniejsza adipogenezę i zmniejsza całkowitą ilość tkanki tłuszczowej. Taki wpływ potwierdza także badanie, w którym uzyskano satysfakcjonujące efekty redukcji przepuklin tłuszczowych dolnej powieki po zastosowaniu iniekcji hialuronidazy.
Ważną komponentą tego zespołu pozostaje psychologiczny wpływ zabiegu, w tym działanie odwrotne do działania placebo i może powodować nietypowe dodatkowe objawy somatyczne, jednak nie uwarunkowane działaniem samej hialuronidazy. Wpływ na zwiększenie częstotliwości pojawiania się negatywnych skutków masowego rozpuszczania wypełniaczy mają również media społecznościowe. W obecnych czasach, gdy pacjenci czerpią wiedzę właśnie z mediów społecznościowych, a nie u specjalisty, trendy prowokują do niepotrzebnych zachowań i podejmowania pochopnych decyzji zarówno estetycznych, jak i zdrowotnych. Optymalne i prawidłowe stosowanie wypełniaczy na bazie kwasu hialuronowego, mimo stwierdzonego już dużo dłuższego czasu degradacji niż pierwotnie sądzono, jest częścią postępowania terapeutycznego, które ciężko zastąpić innymi zabiegami, suplementacją czy zachowaniami prozdrowotnymi. Służy do odbudowy zaników wolumetrycznych, poprawy symetrii twarzy i jej konturów.
Zbyt pochopne poddawanie się masowemu rozpuszczaniu wypełniaczy jest niepotrzebne i może zwiększać ryzyko niezadowolenia z efektów estetycznych, a także skutkować coraz większą liczbą powikłań, w tym powikłań estetycznych, a także nieokreślonych powikłań ogólnoustrojowych na skutek stosowania niekontrolowanych preparatów przez osoby nieuprawnione do tego typu zabiegów.
Niemniej jednak prawidłowo stosowana hialuronidaza jest narzędziem, które ma wysoki profil bezpieczeństwa, niskie ryzyko powikłań i jest ważna w prawidłowym przebiegu opieki nad pacjentem, a wręcz niezastąpiona w leczeniu reakcji ziarniniakowych, zapalnych i procesach niedokrwienia. Opisywane powikłania i niekorzystne skutki tylko podkreślają znaczenie precyzyjnej techniki i rozsądnego stosowania hialuronidazy przez doświadczonych specjalistów, gdyż użyteczność hialuronidazy pozostaje nieoceniona i jest niezwykle potrzebna. Konieczna jest również dobra współpraca lekarza i pacjenta i dokładne objaśnianie działania hialuronidazy, a proces rozpuszczania powinien być stopniowy i rozważny.