5 minut z dr Martą Raczkowską-Muraszko

Czy może Pani potwierdzić opinię, że najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgii plastycznej jest powiększenie piersi?

Tak, to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów i można powiedzieć, że też najbardziej spektakularny. To znaczy, że od razu po zabiegu widzimy jego efekt. Efekt odległy będzie się różnić od tego, który uzyskujemy bezpośrednio po operacji. Bo naturalny wygląd piersi osiąga się po jakimś czasie, po 3-6 miesiącach. Pacjentki, które przychodzą takie zgarbione, skulone, po tym zabiegu wychodzą z gabinetu zadowolone, wyprostowane. Zmienia się ich postawa i podejście do świata. Są radosne, choć zmęczone i, mimo pewnego dyskomfortu, zadowolone.

Jaki zabieg wykonuje Pani najczęściej, a który jest Pani ulubionym zabiegiem?

Wykonuję wiele zabiegów operacji piersi, są to zabiegi powiększania i redukcji. Zajmuję się również rekonstrukcją piersi, współpracuję w tym zakresie z Breast Unit w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Inne zabiegi, które również często wykonuję, to korekcja nosa, korekcje powłok brzusznych wraz z zamykaniem przepuklin brzusznych. Z mniejszych zabiegów wykonuję plastykę powiek, korekcję małżowin usznych. 

A który ulubiony? Trudno mi odpowiedzieć, można nawet powiedzieć, że z tych wymienionych lubię je wszystkie. Z tych często wykonywanych jest jeszcze liposukcja, stosuję ją często jako zabieg uzupełniający np. przy ginekomastii, przy plastyce powłok brzusznych przy modelowaniu sylwetki.

Jak Pani uważa, który zabieg wykonywany w celu estetycznym obarczony jest największym ryzykiem dla pacjenta i może lekarza?  

Trudno mówić o ryzyku bez rozpatrywania tego u konkretnej osoby. Właściwie każdy zabieg obarczony jest jakimś ryzykiem. Najważniejsza jest kwestia kwalifikacji pacjenta do zabiegu operacyjnego. Zawsze staram się dobrze zrozumieć, jaka jest motywacja pacjenta, która powoduje, że przychodzi i zaczyna ze mną rozmawiać o wykonaniu jakiegoś zabiegu. Ponieważ z tego wynikają różne następstwa, które mogą się zdarzyć. Każde ryzyko jest indywidualne, wynika to z tego, czy ktoś jest obciążony jakimiś chorobami, predyspozycjami. Dlatego tak ważna jest konsultacja przedoperacyjna.

Indywidualna jest też kwestia gojenia po operacji?

W kwestii gojenia to prawda, sprawa indywidualna i tego nikt nie jest w stanie zmienić i przewidzieć, jak się pacjent będzie goił. Trzeba zrobić wszystko, aby się goił dobrze. Niewiadoma jest zawsze w dość sporym zakresie i dla chirurga, i dla pacjenta. I ciągle mimo coraz większej wiedzy nie wszystko da się przewidzieć. I to jest to ryzyko. Mamy wypisane całe listy możliwych powikłań pooperacyjnych. Zawsze z pacjentem je omawiam przed operacją. Nikt nie zakłada komplikacji i niepowodzenia, ale mogą się zdarzyć.

Czy przy operacji powiększenia piersi korzysta Pani z określonych implantów?

W swojej praktyce używam różnych implantów. W zależności od preferencji pacjentki. Zdarza się, że pacjentki życzą sobie konkretny rodzaj, kształt i wielkość implantu i jeśli uznaję, że jest to do wykonania, to oczywiście przychylam się do ich wyboru. Zdarzają się też sytuacje, kiedy pacjentka mówi „moja koleżanka ma okrągłe i ja też chcę okrągłe” i jeśli nie ma przeciwwskazań, to dlaczego nie.

Natomiast nie zawsze jest to możliwe do zrealizowania. Pamiętam taką sytuację, gdy dobrane były implanty anatomiczne, choć byłam przekonana, że korzystniejsze dla pacjentki będą implanty okrągłe. W zasadzie 5 minut przed operacją pacjentka stwierdziła, że ona jednak chce okrągłe. Chwila stresu, czy w ogóle w tym momencie mamy takie implanty do dyspozycji, były. Pytałam kilka razy, czy pacjentka jest pewna swojej decyzji. Po operacji była bardzo zadowolona. Zdarzają się też takie sytuacje, że sam proces doboru implantu wydaje się bezproblemowy, zarówno ja, jak i pacjentka zgadzamy się co do wielkości i kształtu, a po operacji, mimo bardzo dobrego efektu estetycznego, pacjentce trudno zaakceptować nowe piersi. Efekt nie jest spójny z oczekiwaniami. Kilka razy w swojej praktyce pamiętam takie sytuacje, że trzeba było implanty zmienić.

Czy te zamiany implantów miały miejsce w sytuacjach, kiedy pacjentki nie wzięły pod uwagę sugestii Pani doktor?

Czasami tak, ale nie zawsze. Często to kwestie bardzo indywidualne. Nagle nowe piersi odbierane były jako zbyt duże, czy zbyt małe. Czasami ta akceptacja własna pacjentki nie koreluje z tym, co określamy jako dobry efekt estetyczny. Dlatego zawsze ważne jest dla mnie zdanie pacjentki, bo to ona musi być z efektu estetycznego zadowolona i dobrze się czuć i zaakceptować siebie. Dlatego dużo rozmawiam z pacjentką, pokazuję możliwe efekty, długo staram się rozważać różne kwestie.

Dlatego pewnie nie jest dobrym pomysłem wykonanie operacji w dniu konsultacji? Często pacjenci o taką możliwość pytają?

Absolutnie, to nie jest dobry pomysł. Zdarzają się pacjentki, które mają tak dobrze przemyślaną i przeanalizowaną kwestię doboru implantów, że mała korekta wyobrażonej wielkości czy kształtu wystarcza i są z efektu zadowolone. Część pacjentek ma jednak wyobrażenia, które rozmijają się z możliwymi do uzyskania efektami.

Według badań 65% kobiet ma asymetrię piersi, przy czym w większości przypadków to ta lewa jest większa. Czy zabieg powiększenia piersi może taką asymetrię zniwelować?

Asymetria występuje w budowie u prawie każdego człowieka, ta asymetria może być mniej lub bardziej widoczna. Przy bardzo dużej asymetrii zabieg powiększenia piersi może ją zmniejszyć poprzez zastosowanie różnej wielkości implantów. Czasami ta asymetria jest niewielka i akceptowana przez pacjentkę i nie ma sensu na siłę tego zmieniać, dążyć do wyobrażonego ideału za wszelką cenę. I znowu, bardzo ważna jest wcześniejsza rozmowa z pacjentką.  

Znaczenie ma kwestia aktywności fizycznej, jakie dyscypliny i jak często pacjentka uprawia sport. Uważam, że wyrównywanie niewielkiej asymetrii różnymi implantami trzeba bardzo dokładnie rozważyć. Trzeba wziąć pod uwagę to, że pacjentki zachodzą w ciążę, rodzą, karmią. I nie wiemy, jak biust będzie wyglądał później. Myślenie perspektywiczne w kwestii niewielkiej asymetrii jest chyba ważniejsze niż dążenie do ideału tu i teraz.

Czy poprzez powiększenie piersi można też zmienić kształt piersi, ich rozstawienie? Czy można na przykład zbliżyć do siebie piersi?

Z kształtem klatki piersiowej raczej trudno dyskutować. Pewne elementy w asymetrii budowy możemy próbować, zmienić, jeżeli chodzi o wielkość, ale kształt i budowę klatki piersiowej zmienić bardzo trudno. Uważam, że nie ma sensu z tym walczyć, a raczej dostosować się, aby wygląd piersi był jak najbardziej naturalny i akceptowany przez pacjentkę.  

I znowu jesteśmy przy konsultacji z pacjentką. Podstawa to zawsze bardzo długa rozmowa z pacjentką, czasami będą potrzebne 2-3 konsultacje. Ja jestem zadowolona, kiedy pacjentki mają wątpliwości. Jak tych wątpliwości nie ma, to trochę się boję, że nie do końca jest wszystko przemyślane. A może wątpliwości są, ale jest lęk zadawania pytań. Przed zabiegiem jest czas, żeby zadać mnóstwo pytań, żeby zmienić zdanie, podjąć decyzję. Czasami potrzeba odroczyć zabieg na jakiś czas, żeby wątpliwości zostały przemyślane i decyzja była jak najbardziej świadoma i dobra dla pacjentki.

Czy zdarza się, że pacjentka przychodzi do Pani ze zdjęciem i mówi, że właśnie taki efekt chce uzyskać, i czy może oczekiwać, że takie będą?

Oczywiście, zdarza się tak, a ja nawet zachęcam pacjentki, aby przynosiły. Takie zdjęcie jest dobrym początkiem rozmowy. Mogę się ustosunkować do tego, co widzę, i wskazać, jakie są możliwości u danej pacjentki. Jak znam jej preferencje, mogę łatwiej dobrać takie rozwiązanie, które jest dla niej optymalne i zgodne z oczekiwaniami.

Czy zabieg powiększenia piersi może mieć wpływ na wrażliwość i zdolność odczuwania brodawek?

Oczywiście, że może mieć. Zawsze staramy się jak najmniej inwazyjnie podchodzić do zabiegu.

Czasami jednak zdarzają się przejściowe zaburzenia czucia brodawki. W wyjątkowych sytuacjach, bardzo, bardzo rzadko zdarza się, że zaburzenia czucia są stałe. Nie ma to wpływu na efekt estetyczny. I do końca nie wiemy, kiedy to się może zdarzyć, unerwienie jest kwestią bardzo osobniczą. Co ciekawe, może się też zdarzyć sytuacja odwrócona, to znaczy może wystąpić nadwrażliwość czuciowa.

Czy każda kobieta może powiększyć piersi? Czy są sytuacje, kiedy Pani odmawia wykonania zabiegu?

Niestety nie jest to zabieg dla każdej osoby. Ja czasami odmawiam wykonania zabiegu.

Zdarza się, że są to osoby nie do końca zdiagnozowane. Głównie chodzi tu o profilaktykę i leczenie raka piersi. Wciąż jest mała świadomość w społeczeństwie, głównie wśród kobiet, że statystycznie w Polsce co ósma kobieta będzie chorować lub choruje na raka piersi. Dopiero jak to sobie uświadomimy, widzę, jakie to robi wrażenie, kiedy kobiety dowiadują się, że każda co 8 kobieta w naszym kraju w pewnym wieku rozwinie tę chorobę, zachoruje na raka piersi. Podstawową rzeczą jest to, żeby w sytuacji braku rozpoznania lub podejrzanych zmian, w pierwszej kolejności te kobiety były zdiagnozowane pod kątem profilaktyki raka piersi. Muszą być zweryfikowane, czy mogą zabieg powiększenia piersi wykonać. I później, kiedy zabieg jest wykonany, to te osoby wiedzą, że muszą się badać, muszą być kontrolowane i dbają o to. W diagnostyce profilaktycznej bardzo ważny jest wcześniej zebrany wywiad z pacjentką, to, czy w rodzinie ktoś chorował, czy są rodzinne predyspozycje. Taki wywiad szczegółowo zebrany to sprawa bardzo istotna przy kwalifikowaniu pacjentek do zabiegu powiększenia piersi.  

Oprócz wywiadu, jakie inne badania muszą pacjentki wykonać przed zabiegiem?

Każdej pacjentce zlecam wykonanie USG piersi (oraz mammografię u wybranych pacjentek – według wskazań). Badania te muszą być wykonywane przez osoby znające się dobrze na budowie gruczołu piersiowego, znające się na ocenie takich pacjentek. W swojej praktyce posiłkuję się opinią chirurga onkologa nie tylko w sytuacjach guzków w piersiach. Mam szczęście współpracować z bardzo dobrym chirurgiem onkologiem, który zajmuje się piersiami, robi USG i operuje piersi. Więc mam bardzo komfortową sytuację, bo mam gdzie w razie wątpliwości pacjentki odesłać i poradzić się, czy w danej sytuacji możemy wykonać zabieg powiększenia piersi. Wielokrotnie mi się zdarzało, że jak były jakieś podejrzane guzki, pierwszym etapem było odroczenie zabiegu i wykonanie biopsji mammotomicznej i dopiero jak okazywało się, że jest wszystko w porządku po leczeniu, wtedy można było ustalać termin zabiegu powiększenia piersi.

To daje podstawy do tego, by potem już po zabiegu nie było  wątpliwości w diagnostyce. Czy ta zmiana była już wcześniej, czy nie? Czy była większa, mniejsza, i co to jest? Dopóki tego nie zweryfikujemy, to nie wiemy. Jest dużo przypadków, które są nie do końca zdiagnozowane.

Lekarz kwalifikujący i wykonujący takie zabiegi powinien zwracać na tę profilaktykę szczególną uwagę.

A już po zabiegu powiększenia piersi, jak kobieta z implantami powinna zachowywać się w ramach profilaktyki przeciwrakowej?

Na pewno ważne są badania kontrolne, czyli USG piersi. Jeśli są jakiekolwiek wątpliwości, to już chirurg onkolog zajmujący się leczeniem piersi powinien obserwować i monitorować pacjentkę.

Powinna zgłaszać, idąc na badanie USG, że ma implanty? Czy powinna się udać do jakiegoś specjalnego ośrodka specjalizującego się w diagnostyce powiększanych piersi?

Tak, powinna zgłaszać, ale to widać w badaniu. Ja zawsze wysyłam pacjentki do osoby mającej doświadczenie. Na pewno jest lepiej, jeśli osoby oceniające mają doświadczenie w diagnostyce piersi z implantami.

Samobadanie ma też znaczenie, zalecane jest zawsze jako profilaktyka.

Dużo emocji budzi wymiana implantów. Jakie są najczęstsze przyczyny wymiany implantów? Czy często Pani je wykonuje?

Owszem, wykonuję takie zabiegi, ale zawsze musi być jakiś powód. Powód, który jest czymś uwarunkowany. Zdarza się, że jest to nieakceptacja wyglądu po zabiegu powiększenia. Może się zdarzyć, rzadziej, przesuniecie, rotacja implantu, pęknięcie implantu. Zmienia się kształt piersi, po latach, po karmieniu, chęć zmiany rozmiaru piersi.

A obowiązkowa wymiana po 15 latach?

Jeśli jest wszystko w porządku, nie ma powodu, nie trzeba wymieniać implantu po określonym czasie. Nie ma po co.

Czy często Pani wykonuje rekonstrukcję piersi? Może Pani porównać, jak często w Polsce, a jak często za granicą wykonywany jest ten zabieg.

W Polsce w obecnym systemie ochrony zdrowia ten zabieg częściej wykonują chirurdzy onkolodzy niż plastycy. Wynika to z organizacji leczenia w Polsce raka piersi.

W tej chwili jest tendencja, że jeśli tylko można, wykonuje się zabiegi oszczędzające, czyli zabiegi typu Breast Conserving Therapy, czyli zwane popularnie przez lekarzy. tzw BCT- y. Jest też tendencja, żeby wykonywać zabiegi z jednoczasową rekonstrukcja piersi, czy za pomocą implantu, czy też tkanek własnych.

Cały czas jest nie do końca wyjaśniona kwestia profilaktycznej podskórnej mastektomii u kobiet, które są nosicielkami mutacji genu BRCA 1 i BRCA 2. Nie do końca jest jasna kwestia refundacji tej procedury. Na większości konferencji ciągle są dyskusje na ten temat. Może doczekamy wkrótce tych czasów, że będzie to traktowane jako normalny profilaktyczny zabieg, jestem zwolenniczką takiego podejścia. Uważam, że kobieta powinna mieć prawo wyboru. Gdybym się dowiedziała, że jestem nosicielką takiego genu, to prawdopodobnie taką decyzję bym podjęła i chciałabym mieć możliwość wykonania takiego profilaktycznego zabiegu.

Czy polski system opieki zdrowotnej w jakiś specjalny sposób podchodzi do problematyki raka piersi? Czy możemy się czymś pochwalić w tym zakresie?

Niestety jeszcze nie do końca możemy się pochwalić systemem podobnym do funkcjonujących na zachodzie, czyli wielospecjalistycznego sposobu leczenia raka piersi w jednym ośrodku. Ale są ośrodki, które stosują tego typu leczenie. Uważam, że to jedyna słuszna droga. Niestety, nadal wiele pacjentek napotyka trudności w naszym systemie NFZ. Mam nadzieję, że kiedyś uda się to zmienić.

Współpraca wielu specjalistów w jednym ośrodku zajmujących się ta samą sprawą jest dobrym kierunkiem, gwarantującym dobre wyniki leczenia. W Krakowie mamy taki zespół, przy I Klinice Chirurgii Ogólnej Szpitala Uniwersyteckiego powstał Breast Unit. Wszyscy specjaliści zainteresowani problematyką raz w tygodniu spotykają się i kwalifikują pacjentki do dalszego leczenia. Cały zespół ludzi – onkolodzy, radiolodzy, rehabilitanci, chirurdzy, radioterapeuci, patolodzy – patrzy na ten sam problem z różnego punktu widzenia. Jest to sprawdzony w Europie bardzo korzystny sposób postępowania, zwłaszcza dla pacjentek.

Dziękuję Pani za rozmowę życzę nam wszystkim, aby takich ośrodków powstało więcej.

Sopot, październik 2015

Rozmawiała Beata Szyndler, Estheticon