Plastyczna rekonstrukcja piersi

Utrata lub znaczna deformacja piersi w wyniku leczenia nowotworu złośliwego, dotyka kobietę na dwóch płaszczyznach. Oprócz  obawy o o swój dalszy los, wyniki leczenia, ma ona także obawy o to, jak zmieni się jej życie po utracie tego jednego z najbardziej znamiennych symboli kobiecości jakim są  piersi.

Najlepszym dowodem na to jest fakt, iż kobiety znacznie lepiej reagują na informację o chorobie, jej charakterze, sposobie leczenia i konieczności amputacji, gdy jednoczeście lekarz powiadomi je o możliwości plastycznej rekonstrukcji piersi.

Opieka medyczna nad kobietą z nowotworem złośliwym piersi jest kompleksowa, wymagająca wspołpracy różnych specjalistów takich jak: mammolog, chirurg, onkolog, specialista diagnostyki obrazowej, histopatolog, ginekolog oraz psycholog. Rekonstrukcja piersi należy do dziedziny chirurgii plastycznej. Jednak decyzja o tym czy i kiedy można wykonać zabieg, należy do onkologa, psychologa, czasem też do genetyka.  

Chirurgiczne metody leczenia nowotworów piersi

Plastyczna rekonstrukcja piersi jest uzależniona od  zasięgu chirurgicznie usuniętej tkanki.  

Czy jesteś odpowiednią kandydatką do plastycznej rekonstrukcji piersi?

Pacjentka po usunięciu piersi nie musi poddawać się plastycznej rekonstrukcji. Może stosować rożne inne metody np. wypełnienia biustonosza - protezy piersi (chodzi tu o imitację piersi, która dobierana jest indywidualnie i robiona na zamówienie). Proteza nie jest trwale przymocowana do skóry. Kobieta sama może zdecydować, czy nosić protezę piersi, czy też poddać się zabiegowi rekonstrukcji piersi. Ważne jest, aby kobieta była stabilna psychicznie w podejmowaniu decyzji. Powinna spokojnie rozważyć możliwości jakie daje dzisiejsza chirurgia plastyczna. Ważne jest, aby uświadomiła sobie, że zrekonstruowana pierś nie będzie nigdy wyglądała tak naturalnie jak druga, ta nienaruszona. Trzeba liczyć się też z bliznami i to często w miejscach poza piersiami, np. w rejonie pleców czy brzucha. Z medycznego punktu widzenia kandydatka do zabiegu nie powinna chorować na cukrzycę, choroby sercowo - naczyniowe. Dalszym ryzykiem jest tu otyłość pacjentki, która może negatwynie wpłynąć na wynik zabiegu. Podobnie jak palenie tytoniu, nie tylko może mieć negatywne skutki dla zabiegu ale przede wszystkim jest ono czynnikiem ryzyka chorób nowotworowych, dlatego też zdecydowanie poleca się pacjentkom zaprzestać palenia. Jeżeli psychiczny stan pacjentki pozwala na poddanie się rekonstrukcji piersi, należy zgłosić się do onkologa i radiologa w celu  wydania ośwadczenia o ukończeniu leczenia.  

Kiedy operacja może być wykonywana?

Jedną z możliwości jest natychmiastowa rekonstrukcja piersi. W tej sytuacji w czasie jednej operacji, lekarz usuwa nowotwór z częścią lub całą piersią i od razu uzupełnia ubytek. Metoda ta jest najczęściej stosowana w tzw. operacjach profilaktycznych. Są to zabiegi w czasie których usuwa się tkankę potencjalnie niebezpieczną. Najczęściej stosowaną tu metodą jest tzw. podskórna mastektomia, która polega na usunięciu gruczołu piersiowego  z zachowaniem skóry, brodawki i otoczki brodawki. Rekonstrukcja piersi jest tu wykonywana z zastosowaniem silikonowych implantów.  Natychmiastowa rekonstrukcja może być też stosowana u tzw. mastektomii oszczędzającej skórę. Kobieta w tych przypadkcah jest uchroniona przed  stresem związanym z urtatą piersi.  

Inną możliowością jest tzw. odłożona rekonstrukcja piersi. Jest to sytuacja, w której zabieg wykonuje się po zakończeniu wszelkich badań i procedur zorientowanych na wykrycie stadium i charakteru nowotworu piersi. Okres ten może wynosić nawet kilka tygodni czy miesięcy. Dotyczy to tych sytuacji w których sam zabieg usunięcia piersi nie musí być dopełniony innymi metodami leczenia onkologicznego.

Najczęściej rekonstrukcja piersi przebiega jednak po ukończeniu leczenia onkologicznego (chemioterapia) i badań mających na celu wykrycie ewentualnych przerzutów. Ma to miejsce zazwyczaj po roku od mastektomii.

Sposoby plastycznej rekonstukcji piersi

Rekonstrukcja piersi jest wykonywana w kilku etapach. Najpierw jest uzupełniona skóra i tkanka piersiowa. Następnie modeluje się otoczkę brodawki, a w ostatnim etepie następuje modelacja brodawki. Celem jest wytworzyć jak najbardziej symetryczny kształt klatki piersiowej. Istnieją 3 możliwości rekonstrukcji piersi. W każdej z nich celem jest uzyskanie objętości w miejscu ubytku tkanki piersiowej:

Rekonstrukcja piersi tkankami własnymi

Przy tej metodzie odtwórczej, stosowane są płaty mięśniowe z okolic piersi ale także z rejonów odleglejszych. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, trwa w zależności od użytego płatu od  2 do - 6 godzin.

Najczęściej stosowanym jest tzw. płat TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous flap - płat z mięśnia prostego brzucha). Jest to tkanka uzyskana z podbrzusza pacjentki. Składa się w głównej mierze z tkanki tłuszczowej zawartej w skórze. Wynikiem jest tu jednak podłużna blizna na podbrzuszu, taka sama jak w przypadku kosmetycznej abdominoplastyki.

Tkankę można przesunąć do obszaru ubytku piersi na kilka  sposobów:

Uszypułowany poprzeczny płat brzuszny na mięśniu prostym brzucha (TRAM uszypułowany)

Operacja ta może być wykonana we wszystkich klinikach chirurgii plastycznej, które ten zabieg mają w swojej ofercie. Wadą metody jest konieczność oddzielenia 60-100% mięśnia prostego brzucha po jednej, a w gorszych przypadkach i po dwóch stronach, co powoduje znaczne osłabienie ściany brzucha.

Wolny poprzeczny płat brzuszny z mięsnia prostego brzucha (wolny TRAM)

W tym przypadku zeszywanie naczyń wykonywane jest pod mikroskopem. Dlatego też ten sposób rekonstrukci  może być wykonywany tylko w  klinikach chirurgii plastycznej wykonujących zabiegi z wykorzystaniem technik mikroskopowych.

Zaletą tego rodzaju rekonstrukcji piersi jest powstanie jedynie niewielkiego defektu w mięśniach ściany brzusznej lub też, jak przy zastosowaniu tzw. płata DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap), nie powstaje żaden ubytek funkcjonalny. Dzięki doskonale rozwiniętym technikom mikrochirurgicznym, wolny płat  TRAM jest lepiej zaopatrywanym w krew niż ma to miejsce w przeszczepie uszypułowanym. Operacja  mikrochirurgiczna trwa długo, dlatego w przypadku obustronnych rekonstrukcji wybieramy najczęściej inną metodę zabiegową. Również opieka pooperacyjna jest tu bardziej skomplikowana niż w przypadku TRAM uszypułowanego.

Wadą jest zatem dłuższy czas operacji i bardziej intensywna opieka pooperacyjna.

Płat thorakodorzalny

Drugą częścią ciała, która może być wykorzystana w celu uzupełniania brakującej tkanki piersiowej, jest część mięśnia najszerszego grzbietu, która razem z częścią skórną jest przenoszona na przednią stronę klatki piersiowej. Zaletą jest możliwość przeniesienia tkanki bez konieczności przerwania mikrokrążenia. Tkanka mięśnia najszerszego grzbietu jest odpowiednia do wymodelowania piersi o małych rozmiarach.

W celu przeniesienia potrzebnej objętości tkanki można wykorzystać także inne rejony ciała, ale ma to miejsce znacznie rzadziej. Są to np. mięśnie pośladkowe czy mięsień napinacz powięzi szerokiej.

Zalety zastosowania materiału własnego:

Wady zastosowania materiału własnego:

Rekonstrukcja piersi materiałami synetycznymi

W przypadku bardzo małych piersi, rekonstrukcja może być przeprowadzona bezpośrednio za pomocą włożenia implantu do danego rejonu. Metoda ta jest stosowana po mastektomi oszczędzającej skórę lub tkankę piersiową oraz po podskórnej mastektomii.  

W większości przypadków do rekonstrowanego miejsca można włożyć specjalny typ implantu, tzw. expander, który wygląda jak silkonowy worek z wentylkiem. W okresie pooperacyjnym za pomocą igły i strzykawki  jest on dopełniany przez skórę do oczekiwanej wielkości (o około 200 ml więcej niż wielkść planowanego implantu). Napełnianie implantu przeprowadza się w okresie 1-2 tygodni. Przy jednym napełnianiu aplikujeme do expanderu 50-100 ml  żelu lub płynu fizjologicznego. Ogólny czas potrzebny do ostatecznego napełnia implantu wynosi 5-6 tygodni. Jest to czas potrzebny do rozciągnięcia skóry nad expanderem. Wytworzona zostaje tkanka całkowicie przykrywająca implant pożądanej wielkości. Następnie w okresie 1-5 miesiąca od ostatecznego naciągnięcia skóry, zastępujemy expaner implantem silikonowym. Możliwe jest też pozostawienie napełnionego expandera w takiej formie, co traktowane jest jako rozwiązanie ostateczne.

Zalety

Wady

Ostatnią możliwością w tej grupie rekonstrukcji są tzw. implanty Beckera. Są to implanty, które składają się z dwóch komór. Jadna z nich zawiera  silikon, a druga jest dopełniana do odpowiedniej wielkości płynem fizjologicznym. Jest to zatem połącznie expandera i implantu.

Kombinacja materiałów syntetycznych i własnych

Przy tej metodzie, skórę potrzebną do przykrycia włożonego implantu uzyskuje się przesunięciem skóry z niedalekich okolic. Najczęściej stosuje się tzw. płat torakodorsalny, kiedy to do rejonu nowo powstałej piersi przesuwa się płat skórny z przyległego boku.

Innym sposobem jest przeszczep skóry z przyległego rejonu brzucha tzw. płat brzuszny. Zaletą tej metody jest to, że w czasie operacji nie powstaje żadna nowa blizna, ponieważ zabieg jest prowadzony z blizny po usunięciu piersi. Operacja przebiega w znieczuleniu ogólnym i trwa od 2-5 godzin.

Zalety wykorzystania materiału syntetycznego:

Wady wykorzystania materiału synterycznego:

Rekonstukcja przy terapii oszczędzającej tkankę piersiową

Metoda ta, stosowana jest coraz częściej. Szczególne zastosowanie znajduje w tzw. mastektomii profilaktycznej. Terminem tym nazywamy zabieg ,w którym dochodzi do usunięcia tkanki piersiowej u kobiet ze zdiagnozowanym w mammografii (rentgenowe badanie piersi) guzem o niejasnej patologii, u których w rodzinie występuje lub występował rak piersi. Techniki rekonstrukcyjne następujące po mammografii profilaktycznej należa do grupy klasycznych, tradycyjnych mastopeksji (modelowanie piersi). W większości przypadków konieczna jest obustronna operacja piersi w celu osiągnięcia symetrii. Więcej o tych zabiegach  dowiesz się w opisie zabiegu Modelacja  piersi (Breast-lift, Mastopeksji).

Dalsze etapy plastycznej rekonstukcji piersi

W dalszych etapach nadchodzi czas na korektę symetrii drugiej piersi. Potem następuje rekonstrukcja otoczki i brodawki, jeżeli nie były one zachowane przy samej mastektomii.

Korekta symetrii

Zagadnienie to jest opracowane w osobnym artykule. W tym samym czasie można też korygować wielkość i kształt sąsiedniej piersi (modelacja  piersi).

Po upływie kilku miesięcy (1-3) wytwarzana jest nowa brodawka i otoczka brodawki.

Rekonstrukcja otoczki brodawki:

Dzisiejsza chirurgia plastyczna umożliwia wytworzenie symetrycznych, kolorystycznie identycznych brodawek. Zdolności brodawki do erekci w wyniku podrażnienia nie jesteśmy w stanie odtworzyć, ale mimo to dobrze wykonana operacja rekonstrukcji piersi pomaga kobietom zachować komfort psychiczny.

Wytworzenie kompleksu otoczka - brodawka może być przeprowadzone matodami niechirurgicznymi (tatuaże, protetyka) lub chirurgicznymi. Tatuaże mogą  być kombinowane z zabiegami chirurgicznymi, w których to pacientkom jest poprawiany kolor transplantowanej skóry. Tatuaże możemy zastosować i bez rekonstrukcji, ale w tym przypadku kompleks brodawka - otoczka wygląda dość nienatruralnie. Pigment jest całkiem wytrzymały, ale w niektórych przypadkach może ciemnieć lub zmienić odcień. Ze względu na zmiany barwy tatuaże powinny być powtarzne. Zaopatrzenie protetyczne w dzisiejszych czasach nie jest już stosowane.  

Chirurgiczna rekonstrukcja otoczki brodawki, do której stosuje się przeszczepy skóry z drugiej brodawki lub z wewnętrznej strony uda. Możliwe  jest  zastosowanie przeszczpu skórnego z jakiegokolwiek miejsca np. z blizny po mastektomii, ale w tym przypadku konieczne będzie dokoloryzowanie za pomocą tatuażu. Rekonstrukcja brodawki jest najcięższym zabiegiem. Chirurg musi  wymodelować symetryczną i kolorystycznie podobną do drugiej brodawkę. Ostateczna faza  rekonstrukcji jest wykonywana mniej więcej  3 miesiące  po rekonstrukcji tkanki piersiowej. Ważne jest, aby tkanka piersi była zagojona i ostatecznie uformowana. Jeżeli rekonstrukcja kompleksu brodawka - otoczka jest jednostronna, chirurg stara się wykonać rekonstrukcję symetryczną. W przypadku rekonstrukcji obustronnej, kształt, wielkość i umieszczenie otoczek brodawki chirurg dobiera według odpowiednich norm. Otoczka jest oddalona od środka klatki piersiowej o około 10-12 cm, a od wcięcia szyjnego o 20-22 cm. Średnia wielkość otoczki wynosi 40x 40 mm

Przeszczep z drugiej bradawki

Najlepszą kombinację barwy i struktury otrzymamy wówczas, gdy zastosujemy przeszczep z drugiej brodawki. Warunkiem jest tu jednak dostetecznie duża wielkość drugiej brodawki. Jej średnica miała by wynosić nie mniej niż 5 cm. W przypadku tym istnieje kilka możliwości poprowadzenia cięcia.  Najczęściej wycina się wewnętrzną okrągłą część po zdrowej stronie. Zewnętrzna część jest przenoszona na przeciwległą stronę. Istnieje też możliwość zastosowania spiralnego przeszczepu, ale od tej metody powoli się odchodzi, ze względu na nieestetyczne spiralne blizny.

Przeszczep z rejonu wewnętrznej ściany uda

Przeszczep skórny z rejonu pachwin, wewnetrznej części ud oraz warg sromowych, po transplantacji jest jeszcze kolorystycznie dopełniony. Czasem transplantowane brodawki są dopełniane za pomocą tatuaży.

Dalszą metodą jest tzw. AloDerm technika, w której do formowania brodawki stosuje się chrząstkę wkładaną do tkanki podskórnej pod brodawkę. Operacja ta może być bardzo kreatywna, ale często nie kończy się zupełnie zadowalającym efektem, co prowadzi do konieczności reoperacji, niwelującej niedoskonałości poprzedniego zabiegu.  

Rekonstrukcja brodawki

Operacja może być przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym.

Rekonstrukcja za pomocą przeszczepu z drugiej strony

Przy użyciu przeszczepu z przeciwległej strony, brodawka musi być dostatecznie duża. Chirurg wycina dostatecznie wielki klin (klinowa rekonstrukcja  brodawki), tak aby po zabiegu obie  brodawki były symetryczne. Podobny efekt można osiągnąć dzięki amputacji wierzchołka brodawki, który potem transplantujemy na drugiej stronie.

Rekonstrukcja za pomocą lokalnych przeszczepów skórnych

Przy metodzie tej można zastosować wiele sposobów, którymi możemy wytworzyć brodawkę, np. płat gwieździsty, płat w kształcie litery U, S, rekonstrukcja centralna.

Opieka medyczna nad pacjentką  z rekonstruowną piersią jest długofalowa, a monitorowanie jej stanu zdrowia trwa do końca życia. Mimo to, plastyczna operacja rekonstrukcji piersi pomaga pacjentkom zwiększyć poczucie wartości i podnieść jakość życia osobistego ale często i zawodowego.

Opieka po operacji

W sytuacji operacji z wykorzystniem tkanek własnych lub kombinacji matriału własnego i syntetycznego, konieczne jest aby pacjentka pozostała w klinice 1-3 tygodni. Po 2-4 tygodniach może być może być rozpoczęty proces rehabilitaci. Wysiłek fizyczny i ćwiczenia są polecane dopiero po 3 miesiącach, zależy to jednak od szybkości gojenia się ran. Obszar rekonstruowanej brodawki jest bardzo wrażliwy na możliwe infekcje, dlatego też rejon ten jest smarowany środkami zawierającymi antybiotyki. Ochrona rekonstrowanej brodawki polega też na stosowaniu specjalnych nakładek, takich jak te ułatwiające karmienie piersią. Informacji o nich udzieli lekarz. Pacjentka powinna także zmienić styl życia, stosować zdrową dietę, zaprzestać palenia tytoniu. Palenie nie jest polecane, ponieważ prowadzi do upośledzenia ukrwienia tkanek, co mogło by powodować częstsze obumieranie przeszczepu, który to jest bardzo wrażliwy na zmiany w zaopatrywaniu w krew.  

Efekty i czas ich trwania

Tatuowanie może nie być trwałe, dlatego może potrzebane być jego powtórzenie. Utrzymanie efektu rekonstrukcji otoczki i brodawki jest kwestią indywidualną i zależy w dużej mierze od stylu życia. Jeżeli pacjentka jest zadowolona z efektu operacji, stosuje się do wskazówek lekarza, może zapobiedz ewentualnym komplikacjom a wynik jest trwały.

Pacjentka przed dalszym etapem operacji - rekonstrukcją bradawki i otoczki

Komplikacje

Jeżeli rekonstrukcja piersi jest wykonywana u pacjentek po mastektomii z powodu nowotworu piersi, oczywiste są obawy lekarzy chirurgów, onkologów i ginekologów o nawrót choroby. Pacjentki nie muszą się obawiać, że rekonstrukcja piersi mogłaby ograniczać możliwość wykonywania kontrolnych badań diagnostycznych. Nie stwierdza się rownież częstszych nawrotów choroby u kobiet po rekonstrukcji piersi. Istnieje jednak ryzyko pogorszenia przekrwienia tkanki, czego wynikiem może być nekroza. Podobnie jak ma to miejsce u każdej operacji, która jest ingerencją do organizmu, istnieje ryzyko infekcji i krwotoków. Zastosowanie kombinacji materiału własnego i syntetycznego niesie mniejsze ryzyko odrzucenia implantu między mięśniami. Bardzo niebezpieczną komplikacją jest tzw. przykurcz kapsułowy. Rekonstruowana pierś goji się, ale w czasie procesu regeneracji dochodzi do twardnięcia i powstania otoczki wokół implantu. Niebezpieczne są też zmiany kształtu i lokalizacji implantu.

Finansowanie

Rekonstrukcja piersi po amputacji w wyniku choroby nowotworowej, jest refundowana z powszechnego ubezpiecznia zdrowotnego.

Artykuł ten powstał dzięku uprzejmej pomocy MUDr. Roberta Remeše.