Komplikacje po podaniu kwasu hialuronowego

Question

Witam, 
20.12 miałam wykonany zabieg wypełniania doliny łez. Zaraz po coś mi nie pasowało, ale myślałam, że to tak jak lekarz mówi zastój limfy. Po 2 tyg zgłosiłam się do lekarza - kazał masować dalej mówić, że to zastój limfy. Wtedy mniej więcej pojawiły się u mnie bóle w okolicy nosa, zatok. Pojechałam do niego zbagatelizowal sprawę mówiąc, że to przeziebone zatoki. Po 2 dniach ból straszny przyjęła mnie inna lekarka. Podała dawkę hialuronoidazy nie dużą i dała antybiotyk i encorton. Powiedziała, że kwas mam źle podany za płytko. Bóle na parę dni ustały, ale potem wróciły. Trafiłam do innego lekarza, który też potwierdził źle podany kwas, za płytko, efekt tyndalla. Rozpuścił kwas, efekt: górek zniknął, ale ból nie minął. Czuje rozpieranie w okolicy nosa i ból. Byłam u laryngologa, który wykluczył zatoki. Nie wiem już, gdzie się udać i szukać pomocy, czy to może być jeszcze po preparacie. Jakaś  relacja alergiczne. Martwię się, czy coś tam gdzieś jeszcze nie zostało źle podane i nie uciska na coś.

Dr. Marek Kacki MD · Accepted Answer

Opisane przez Panią objawy mogą sugerować więcej niż jedną możliwość zakładając że możliwy przy zbiegu okoliczności problem z zatokami został wyeliminowany.
"Tyndall effect" i zastój limfy to dwa rożne zjawiska. Pierwszy to zjawisko optyczne związane z koncentracją cząsteczek w płynie , w tym wypadku kwasu hialuronowego. Tyndall effect nie musi powodować obrzęku; jednymi z pierwszych opisanych przypadków zauważono u pacjentów po wstrzyknięciu do bruzd nosowo-wargowych bez obrzęku. Jeżeli substancja wstrzyknięta względnie powierzchownie przekroczy pewną ilość cząsteczek wówczas krótsze fale spektrum światła odbijają się od nich dając wrażenie koloru niebieskiego. Głębokość wstrzyknięcia jest wartością bardzo względną dlatego też twierdzenie że wypełniacz został podany zbyt płytko nie jest do końca słuszny. 
Dolna powieka ma najcieńszą skórę w obrębie twarzy. W strzyknięcie kwasu hialuronowego doskórnie, a więc najbardziej powierzchniowo jak technicznie jest możliwe, składające się z kilkunastu lub więcej depozytów minimalnej ilości kwasu hialuronowego nie stworzy efekty Tyndalla o ile ilość ta jest naprawdę minimalna. Natomiast wstrzykniecie podskórne, a więc głębsze, może łatwo wywołać ten efekt jeżeli zbyt duża ilość kwasu hialuronowego wstrzyknięto w jedno miejsce lub gdy wybór wypełniacza nie był zbyt szczęśliwy. 
Obrzęk w ciągu kilku dni po wstrzyknięciu nie jest zjawiskiem rzadkim i jest odpowiedzią na uraz zabiegu. Obrzęk który trwa przez ponad 10-14 dni, lub obrzęk nawracający to obrzęk najczęściej spowodowany problemem z odpływem limfy. Jest to bezbolesny proces i odwracalny mimo że, w zależności od typu wypełniacza leczenie może wymagać dłuższego czasu. Obrzęk z bólem może natomiast powstać z dwóch powodów. Niektóre wypełniacze, poprzez zawartość "zanieczyszczeń" białkowych z procesów produkcji może wywołać reakcje alergiczną, albo natychmiastową albo opóźnioną. Cechuje się ona obrzękiem, bólem oraz często wyczuwalnym zgrubieniem,  choć ta ostatnia cecha nie musi zawsze występować. Pierwszym wypełniaczem opisanym tu był. w latach 90'tych Restylane. Zmieniono po czasie metodę produkcji i przypadki te są bardzo rzadkie. Ostatnim wypełniaczem który wywoływał podobny problem był Elevess. Produkt ten, mimo że bardzo rzadko, wywoływał również tzw. sterylny ropień, nie zawsze wyczuwalny palpacją. 
Ostatnią możliwością którą tu trzeba wziąć pod uwagę to bardzo rzadkie bezpośrednie uszkodzenie nerwu. Okolice które pani opisała zaopatrywane są przez gałęzie trzech możliwych nerwów czuciowych. 
Uszkodzenie przypadkowe nerwu może powodować ból w ich obszarze. Nie musi to być uraz bezpośredni. Nawet ucisk nerwu, np.przez lokalne krwawienie lub wypełniacz, może być przyczyną bólu jak wykazały badania z 2017 przeprowadzone w Szwecji. Jest to rzadko występujące w tej okolicy twarzy lecz ponieważ bardzo rzadkie rzeczy...zdarzają się, nie można ich nie brać pod uwagę. Z reguły nietypowe objawy uważane są za problem nie związane z danym zabiegiem, tu z wypełniaczem. Jak uczy nas doświadczenie, w medycynie nie ma rzeczy niemożliwych.
Ponieważ z Pani opisu wygląda na to że po podaniu hialuronidazy zawsze była jakaś pozytywna zmiana, nawet przejściowa, pytanie się nasuwa czy, z możliwością kwasu hialuronowego powodującego objawy, 
cały wstrzyknięty kwas został rozpuszczony? Proszę pamiętać że brak widocznego obrzęku nie jest żadnym wskaźnikiem całkowitego rozpuszczenia szczególnie w przypadku wielu wypełniaczy hialuronowych. Jeżeli objawy trwają nadal i nie ma ich konkretnego wyjaśnienia kolejna dawka hialuronidazy nie wydaje się być bezpodstawna. Jeżeli nie odniesie to skutku a objawy nadal trwają, prosta ultrasonografia tego miejsca może dostarczyć więcej informacji. 
Jestem pewny że otrzyma tu Pani więcej sugestii na ten temat co pomoże w ustanowieniu planu postępowania.

Dr. Marek Kacki MD · Answer

Ja niezbyt zrozumiale opisałem sprawę reaktywacji wirusów. Zgadzam się że reaktywacja Herpes simplex 1 nie jest bardzo rzadkim wydarzeniem; szacuje się że reaktywacja tego wirusa występuje u około 1.4% pacjentów. Częstotliwość ta jest prawdopodobnie większa gdyż nie wszystkie przypadki wymagają interwencji jak i wizyty u lekarza.  Każda osoba dorosła, bez względu na to czy kiedykolwiek miała opryszczkę czy też nie, jest uważana za nosiciela tego wirusa. U tych którzy mają objawową opryszczkę dość często, niektóre zabiegi na twarzy (nie koniecznie na ustach),  połączone są z profilaktycznymi dawkami leków przeciw-wirusowych acyclovir lub valacyclovir.  Leki te brane nawet w bardzo dużych dawkach przez długi okres czasu, jak np. po przeszczepach organów, niezmiernie rzadko powodują jakiekolwiek objawy uboczne ponieważ są te leki tylko i wyłącznie aktywowane w obecności wirusa, a więc w komórkach z wirusem . 
Mój komentarz odnosił się do znacznie rzadziej spotykanych przypadków reaktywacji wirusa ospy wietrznej/półpaśca objawiające się bólami neuralgicznymi, często bez zauważalnych zewnętrznych oznak choroby. W komentowanym przypadku, lokalizacja objawów jest zgodna z anatomicznym przebiegiem nerwów najczęściej "atakowanych" przez wirus ospy wietrznej i półpaśca. 
Jeśli chodzi o używanie w przypadkach opryszczki hialuronidazy, mimo że nigdy o tym osobiście nie słyszałem, nie widzę tu żadnego mechanizmu który mógłby być pomocny nawet w najmniejszym stopniu. Sam kwas hialuronowy, szczególnie z wysokim "ciężarem molekularnym", okazał się w izolowanej postaci, mieć właściwości przeciw-wirusowe. Ponieważ reaktywacja tych wirusów zachodzi poprzez bezpośredni, przypadkowy, uraz aksonu igłą (dłuższa część komórki nerwowej),   wstrzyknięcie hialuronidazy jest dodatkowym i niepotrzebnym urazem z możliwością dodatkowej reaktywacji.

Dr. Marek Kacki MD · Answer

Z jakiegoś powodu nie mogę otworzyć zdjęcia. Powiększając je wydaje się że jest to Teosyal Rodensity II. Jest to bardzo szczególny wypełniacz hialuronowy z fizyko-chemicznym profilem specjalnie dostosowanym do optycznego "rozjaśniania" okolicy dolnej powieki. Jak zwykle w przypadku każdego kwasu hialuronowego, niefortunne umieszczenie go w tej okolicy może powodować obrzęki limfatyczne. Nietrudno jest sobie wyobrazić że lokalny wzrost objętości z powodu płynu (limfy) lub rozszerzeniem się kwasu hialuronowego pod wpływem wody powoduje miejscowy wzrost ciśnienia. Ten wzrost ciśnienia uciska sąsiednie tkanki które są na to podatne. 
Np. dawno opisany zastój żylny w okolicy nosa po nadmiernej ilości rozszerzającego się wypełniacza hialuronowego w górnej części bruzdy nosowo-wargowej. Wzrost ciśnienia powoduje że podatna i miękka żyła zamyka się gdy z drugiej strony jej podporą jest kość.
Mechanizm ten może mieć odzwierciedlenie w Pani przypadku z następującego powodu: rozszerzony wypełniacz na pewnej głębokości może być niezauważalny na powierzchni; wzrost ciśnienia może spowodować wyżej opisanym mechanizmem ucisk na głębszą żyłę częściowo blokując odpływ krwi. Mimo że odpływ jest zablokowany, dopływ krwi trwa. Akumulująca się krew powoduje wzrost miejscowego ciśnienia wewnątrz-żylnego.  Powoduje to że ciśnienie rozprzestrzenia się w stronę napływającej krwi i do sąsiednich gałęzi żylnych stanowiących dopływy uciśniętej żyły. Niektóre z tych gałęzi odprowadzające krew z bardziej powierzchownych warstw są również powierzchowne. Wzrost ciśnienia powoduje "rozdęcie" tych żylnych dopływów a więc zwiększa się ich średnica. Mała żyła, zbyt mała aby była widoczna w normalnych warunkach poszerza się a wzrost jej średnicy może być wystarczalny aby nagle stała się widoczna.  Ten mechanizm, bardzo częsty np. w kończynach dolnych i powodujący żylaki, może być przyczyną pojawienia się nowej żyły którą Pani opisała. Dlatego też, ta dodatkowa informacja, tym bardziej skłoniłaby mnie do ponownej próby użycia hialuronidazy. W najgorszym wypadku, nie będzie żadnego wyniku działania hialuronidazy co przy istniejących objawach skierowałoby do poszukiwania innych możliwych przyczyn. Nie wiem czy w Polsce istnieją "wolno stojące" ośrodki diagnostyczne których zadaniem jest tylko przeprowadzanie różnych badań diagnostycznych i ich interpretacja. Myślę również że z obecnymi objawami nie powinna Pani mieć większych trudności z otrzymaniem skierowania na badanie nawet od lekarza nie związanego z Pani przypadkiem. 
Na koniec, dodam jeszcze rzadszą możliwość. Raz na jakiś czas, zdarza się że czynnik fizyczny, np. momentalny uraz tkanki spowodowany laserem, lub czysto mechaniczny uraz igłą, może reaktywować wirusa Herpes Simplex lub, w odniesieniu do bólu opisanego przez Panią, wirusa ospy wietrznej i półpaśca. Ten ostatni nie musi objawiać się widocznymi zmianami lecz może tylko powodować ból, czasem bardzo intensywny. Jest to marginesowa możliwość, lecz te również się zdarzają.
Pozdrawiam!

Komplikacje po podaniu kwasu hialuronowego

odpowiedzi (3)

Znajdź więcej pytań

Podobne pytania

Komplikacje po podaniu kwasu hialuronowego

odpowiedzi (3)

Znajdź więcej pytań

Podobne pytania

Podobne zabiegi

Anti-aging